白癜风扩散怎么治疗 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/150621/4642914.html病例分享：黄奇迪温州医院
点评专家：郭贵龙温州医院
男性乳腺癌患者较为少见，占所有乳腺癌患者＜1%，其生物学行为类似绝经后妇女乳腺癌，但男性乳腺癌患者总生存率低于女性乳腺癌患者。目前，男性乳腺癌患者的治疗还面临着诸多挑战，比如，男性乳腺癌没有高危因素是否需要内分泌加强或延长治疗、男性乳腺癌治疗是否完全按照女性乳腺癌治疗指南等，还缺乏更多的临床数据来回答这样的问题。因此，男性乳腺癌的治疗方案仍需要个体化。该例男性HR+/HER2-复发型乳腺癌在辅助化疗结束后，完成5年的内分泌治疗，停药7个月后即出现全身多处复发转移。在一线挽救化疗无法改善症状、出现疾病进展的情况下，患者接受了氟维司群联合CDK4/6抑制剂的治疗，咳嗽、呼吸困难及骨痛症状显著改善、转移病灶缩小，PFS达到13+个月并持续获益。因此，对于男性HR+/HER2-复发性乳腺癌，氟维司群联合CDK4/6抑制剂，有望显著延长患者PFS和OS。
黄奇迪甲乳外科主治医师
温州医院山东大学博士在读
-温州医科大学本科临床医学
-温州医科大学肿瘤学硕士
年至今温州医院甲乳外科
基本情况
患者男性，46岁，年08月23日因“左乳癌术后6年，咳嗽伴呼吸困难1月余”入院。既往有吸烟及大量饮酒史（酒精性脂肪肝）。
病史
既往病史
1.既往手术史：年08月26日因“发现左乳肿块3年余”诊断乳腺癌，行左乳癌根治术。
2.手术病理结果：
?“左”乳浸润性导管癌（大小1.5cm×1.5cm×1cm）。
?Elston和Elis组织学分级评分：2+2+1=5分，Ⅰ级（高分化）。
?腋下淋巴结（0/8）未见癌转移。
?免疫组化:ER-α（+）、HER2（+）、Ki67（约15%+）、PR（+）。
3.术后辅助化疗：年09月至年01月行CAF方案，辅助化疗6周期（CTX0.8+吡柔比星针70mg+5-FU0.75）。
4.术后内分泌辅助治疗：年1月起口服他莫西芬治疗5年，后于年1月停药。期间规律随访。
家族史
无肿瘤家族史，无其他家族性遗传性疾病史，BRCA1基因检测显示意义未明突变。
检查结果
1.体格检查：左侧胸部可见手术疤痕，胸壁未见结节，腋下及锁骨上未见肿大的淋巴结。
2.年09月28日胸部CT：右肺门占位伴右肺中叶阻塞性不张改变，恶性病变可能性大，两肺多发结节；右肺门及纵膈多发淋巴结显示伴部分轻增大，部分胸椎体、两侧肋骨，右侧肩胛骨多发骨质改变，转移考虑。
图1.此次入院胸部CT，提示肺转移
3.年10月16日PET-CT：右肺门高代谢肿块伴右肺中叶阻塞性不张改变，提示肺恶性肿瘤性病变，结合病史，以转移性首先考虑；两肺、左侧肾上腺、全身诸多骨骼（如上述）广泛转移；右侧锁骨上区、纵隔、两肺门、腹主动脉旁、右肾后间隙多发淋巴结转移。
图2.PET-CT显示全身多发转移
4.年10月16日行支气管病理活检：
?特检结果：M18-：CD56(-)、CgA(-)、CK5/6(-)、CK7(散在个别+)、ER-α(强90%+)、HER2(0)、Ki67(40%+)、NapsinA(-)、P63(-)、PR(中70%+)、Syn(-)、TTF-1(-)。
?病理诊断：结合免疫组化结果，“右中叶支气管活检”标本：结合病史，符合转移性乳腺癌。
5.最后诊断：左侧复发转移性乳腺癌；分子分型：HR阳性，HER2阴性，LuminalB型。
入院后治疗经过
1.晚期一线治疗：
（1）方案选择：患者咳嗽、呼吸困难严重，首先考虑化疗。
（2）化疗方案：
-年10月28日、年11月18日行方案TX化疗（即多西他赛75mg/m2D1+卡培他滨mg/m2bidD1-14）。每三周一疗程。
-其他治疗（时间、治疗内容）：唑来膦酸4mg，q4w。
（3）化疗2周期后的疗效评估：疾病稳定（SD），但患者症状无改善。
-刺激性咳嗽及呼吸困难无明显改善，难以平卧。
-肿瘤标志物CA、CEA无明显降低。
-复查肺部CT：右侧肺转移灶未见明显缩小，评估肺部病灶为SD。
图3.一线化疗2周期后，疗效评估肺部病灶为SD
2.更改一线化疗方案：主要是考虑咳嗽、呼吸困难严重无缓解。
（1）GP方案化疗2周期：年12月18日、年01月08日改行方案GP（吉西他滨mg/m2D1、D8+顺铂75mg/m2分D1-3）。
（2）GP方案化疗2周期后的疗效评估：综合评价为疾病进展（PD）。
-年1月31日，患者因“左眼下方视野缺损20余天”就诊眼科。
o眼科查体：双眼可见视网膜前方隆起。
o眼底照相：双脉络膜可见肿瘤，渗液明显。
o眼OCT检查：双脉络膜后方渗液明显，左侧更甚。
o结论：考虑患者眼睛脉络膜转移。
-年1月29日复查胸部CT，评估肺部病灶为SD。
图4.GP方案化疗2周期后，疗效评估肺部病灶为SD
3.晚期二线治疗：
（1）方案选择：内分泌治疗联合靶向治疗：
-年01月31日至今：持续氟维司群联合GnRH类似物（戈舍瑞林）、CDK4/6抑制剂（哌柏西利）治疗。
-其他治疗：唑来膦酸4mgq4w
（2）治疗2个月后的疗效评估：SD
-症状缓解：刺激性咳嗽明显减少，能平卧入睡
-年3月28日胸部CT复查评估:有缩小，仍为SD。
图5.内分泌治疗联合靶向治疗方案2个月后，疗效评估肺部病灶为SD
-眼部复查评估：双侧脉络膜后方渗液较前明显减少。肿瘤较前缩小，渗液明显减少。眼部复查评估：PR。
（3）后续疗效评估：
-年7月25日、年1月20日胸部CT复查评估:病灶有所缩小，但未达到PR，综合评估为SD。
图6.内分泌治疗联合靶向治疗方案的长期随访，复查胸部CT显示肺部病灶缩小，但未达到PR，疗效评估为SD
病例小结
该例为男性乳腺癌患者，初诊为I期浸润性乳腺癌、HR阳性HER2阴性。初诊治疗选择左侧乳腺癌根治术，结合术后病理、年轻、肿块大于1cm、Ki-%等临床病理因素，予以术后CAF辅助化疗。该患者ER、PR阳性，HER2阴性，高分化，结合临床病理参数评估为低危，选择他莫西芬口服治疗五年；患者术后辅助化疗及内分泌治疗后长期维持无疾病进展（DFS）。治疗期间规律复查，效果肯定，由于缺乏证据，并不支持继续内分泌延长治疗，患者停药后7月，即出现肺转移、全身多处骨及多处区域淋巴结转移等，DFS达到67个月。
经肺转移灶穿刺活检仍为激素受体阳性型，Ki%，HER2(-)，为LuminalB型，对于女性绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌，指南推荐无内脏危象的患者可优先选择内分泌治疗。结合本例患者，刺激性咳嗽伴呼吸困难明显，需迅速改善症状，因此晚期一线治疗选择TX化疗方案解救，但2周期后疗效评价仍为SD，咳嗽伴呼吸困难仍严重。更换化疗方案GP，2周期后患者不能耐受，并出现眼底转移，评估PD，考虑患者对化疗耐药，一线PFS仅为4个月。
二线治疗改为内分泌治疗联合靶向治疗。患者接受氟维司群+CDK4/6抑制剂治疗后，其咳嗽及呼吸困难持续缓解、脉络膜转移灶消失、肿瘤标记物降至正常，生活质量明显改善。目前已经获得PFS13个月，且仍在持续获益中，患者已工作。表明对于部分疾病进展迅速HR+/HER2-晚期男性乳腺癌患者，选择氟维司群联合CDK4/6抑制剂可以改善PFS、总生存。
郭贵龙主任医师，教授，外科学博士学位、硕士生导师
温州医院甲乳外科中国抗癌协会康复学会乳甲专业委员会委员中国抗癌协会癌康会乳房微创与乳房重建学组委员温州市乳腺癌专业委员会副主任委员中国医药教育协会乳腺癌专业委员会浙江省分会常委浙江省免疫学学会第六届理事会理事浙江省肿瘤外科专业委员会常委浙江省临床免疫学专委会常委浙江省乳腺癌专业委员会常委《中华乳腺病杂志》编委
专家点评
男性乳腺癌患者较为少见，占所有乳腺癌患者＜1%，其生物学行为类似绝经后妇女乳腺癌，但男性乳腺癌患者总生存率低于女性乳腺癌患者。国外男性乳腺癌患者的平均年龄65-67岁，国内患者则平均为50-60岁。MBC治疗原则参考女性乳腺癌治疗指南。该例男性乳癌患者接受左侧乳腺癌根治术。结合患者39岁，肿瘤1.5cm，ER-α(+)、HER2（-）、PR(+)、Ki67(约15%+)，腋窝淋巴结阴性，按照中国抗癌协会乳腺癌治疗指南，该患者属于临床低危。
术后辅助治疗阶段，因为肿瘤直径大于1cm、腋窝淋巴结阴性，故而考虑没有淋巴结受累的患者给以蒽环类为基础的化疗方案。由于是LuminalA型乳腺癌，患者接受辅助化疗6周期后、继续长期内分泌治疗达到5年，是合理的，且暂无延长内分泌治疗的证据支持。但是，患者完成5年内分泌治疗并停药7个月后出现全身多处转移复发，这仍是考虑内分泌初始治疗的疗程不够引起的。《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》中指出：对于需要芳香化酶抑制剂、激素受体拮抗剂治疗的男性乳腺癌患者，需要联合促黄体激素释放激素激动剂或进行睾丸切除术治疗，这是由于雌激素受体水平下降后可能会通过负反馈机制引起雄激素和卵泡刺激素（FSH）的升高。因此若单药治疗，男性晚期乳腺癌患者体内的雌激素水平会反弹，影响乳腺癌患者的预后。
目前，男性乳腺癌患者的治疗还面临着诸多挑战，比如，男性乳腺癌没有高危因素是否需要内分泌加强或延长治疗、男性乳腺癌治疗是否完全按照女性乳腺癌治疗指南等，还缺乏更多的临床数据来回答这样的问题；因此，男性乳腺癌的治疗方案仍需要个体化。
根据绝经后妇女乳腺癌患者的诊疗指南来考虑男性乳腺癌患者的治疗方案。结合美国NCCNV3乳腺癌指南和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（）》分析，对于绝经后激素受体阳性、晚期乳腺癌患者，我们需要有以下考量：
（1）HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌：氟维司群内分泌治疗仍是首选
根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（）》推荐，对于HR阳性/HER2阴性、复发转移的乳腺癌患者，内分泌治疗仍作为一线的首选治疗，但需满足以下若干条件：①初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性，并尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER、PR、HER2的状态；②肿瘤缓慢进展；③无内脏危象的患者。氟维司群在未经内分泌治疗、TAM治疗失败以及AI治疗失败的患者治疗中，均为Ⅰ级推荐（证据级别1A）；在AI治疗失败的绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗策略中，氟维司群联合CDK4/6抑制剂为Ⅰ级推荐（证据级别1A）。
但是，如果患者出现内脏危象，比如弥漫性肝转移、肺癌性淋巴管炎、骨髓转移、脑膜转移等，需要首先考虑解救化疗。该例患者复发主要为肺、多发骨转移及多区域淋巴结转移，其中以“咳嗽及呼吸困难”为主要症状。这虽然不是典型的内脏危象，但需要迅速缓解或控制症状，考虑到后续的维持治疗，所以临床上首先采用TX化疗方案是合理的。但2个疗程后以上症状无改善，考虑BRCA1无意义突变存在，有可能对铂类敏感，改为GP方案，症状仍无改善，并出现脉络膜肿瘤转移，判断为PD，考虑化疗耐药，改为氟维司群联合CDK4/6抑制剂（哌柏西利）治疗。患者的临床症状得到有效缓解，综合疗效评估为SD。二线开始氟维司群内分泌治疗后可维持SD，PFS达到13+个月。说明对于HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者，氟维司群内分泌能够有效控制疾病进展，仍然作为首选。
氟维司群（Fulvestrant）是一类雌激素受体下调剂类抗乳腺癌治疗药物。该药物不仅可以与雌激素受体竞争性结合，亲和力与雌二醇相似，还可以阻滞受体，抑制雌激素的结合并激发受体发生形态改变，降低ER浓度而损害肿瘤细胞。CONFIRM研究已经[1,2]证实在经内分泌治疗的绝经后HR+乳腺癌患者中，氟维司群mg的疗效优于mg。
FIRST研究[3]研究是一项随机、开放、平行设计的多中心Ⅱ期临床研究，旨在比较氟维司群mg与阿那曲唑1mg在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效。结果显示对于初诊的绝经后晚期乳腺癌患者，氟维司群mg较阿那曲唑能够显著延长PFS达10.3个月，总生存期（OS）获益长达54.1个月。
全球多中心、随机、双盲的Ⅲ期FALCON研究[4]则证实，晚期未经内分泌治疗的患者选择氟维司群较第三代AI延长无疾病进展时间。FALCON研究入组绝经后激素受体阳性之前未接受内分泌治疗的晚期乳腺癌患者例，按1:1随机分入氟维司群单药组与阿那曲唑单药组。主要研究终点为PFS，次要研究终点为OS、ORR、DOR、安全性等。研究达到主要终点，ITT人群中位PFS分别为16.6个月和13.8个月（HR=0.；95%CI0.~0.，P=0.）差异具有统计学意义。在无内脏转移亚组分析中，氟维司群单药较阿那曲唑延长PFS达到9.5个月，两组中位PFS分别为22.3个月和13.8个月（HR0.59；95%CI0.42~0.84）。且安全性分析结果显示，氟维司群和第三代AI对患者生活质量的影响基本无差异。
FIRST和FALCON这两项随机对照研究结果显示，氟维司群单药治疗优于AI，是目前最好的单药内分泌治疗方案，且获得美国NCCN、国内CBCS、CSCO等多项指南推荐。
（2）HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌：氟维司群联合CDK4/6抑制剂，患者生存获益更明显
基于Ⅲ期MONALEESA-3临床研究的结果[5]，美国NCCN指南将氟维司群联合CDK4/6抑制剂作为晚期乳腺癌一线治疗选择的1级推荐。MONALEESA-3研究是一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照的临床试验，年ESMO年会更新了其研究结果。研究入组患者为未接受过或前期≤一线内分泌治疗的HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌，包括男性以及绝经后乳腺癌患者。其结果显示，总体HR阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者人群中、接受氟维司群联合CDK4/6疗效均优于氟维司群联合安慰剂，所有患者氟维司群联合CDK4/6显著延长OS，两组OS分别为未达到和40.0个月（HR=0.，95%CI0.~0.，P=0.），PFS结果更新后分别为20.6个月和12.8个月（HR=0.，95%CI0.~0.，P0.）。在探索性分析中，预先制定的亚组分析与整体结果一致，晚期一线亚组氟维司群联合CDK4/6抑制剂组的中位OS尚未达到，而氟维司群联合安慰剂组的中位OS为45.1个月（HR=0.，95%CI0.~1.），两组中位PFS分别为33.6个月和19.2个月(HR=0.，95%CI0.~0.），联合组较安慰剂组降低约46%的进展风险。晚期二线亚组分析中，氟维司群联合CDK4/6抑制剂与氟维司群联合安慰剂的OS分别为40.2个月和32.5个月（HR=0.，95%CI0.~1.），两组分别为14.6个月vs9.1个月（HR=0.，95%CI0.~0.)。
因此，该例男性乳腺癌患者，在一线化疗耐药后和接受氟维司群联合GnRh类似物（戈舍瑞林）、CDK4/6抑制剂（哌柏西利）治疗，目前已经达到PFS13+个月，有望获得较长的PFS和OS获益。
该病例给我们的启示：对于伴有内脏转移等全身转移的HR阳性、Her-2阴性患者，晚期一线应首选内分泌+靶向治疗，较单一的内分泌治疗更加有效，而先后两线的联合化疗方案并未获益。
参考文献
1.DiLeoA,JerusalemG,PetruzelkaLetal.ResultsoftheCONFIRMPhaseIIITrialComparingFulvestrantmgWithFulvestrantmginPostmenopausalWomenWithEstrogenReceptor–PositiveAdvancedBreastCancer.JCO;28(30):–.
2.RobertsonJFR,DixonJM,SibberingDMetal.Arandomizedtrialtoassessthebiologicalactivityofshort-term(pre-surgical)fulvestrantmgplusanastrozoleversusfulvestrantmgaloneoranastrozolealoneonprimarybreastcancer.BreastCancerRes.;15(2):R18.
3.EllisMJ,Llombart-CussacA,FeltlDetal.FulvestrantmgVersusAnastrozole1mgfortheFirst-LineTreatmentofAdvancedBreastCancer:OverallSurvivalAnalysisFromthePhaseIIFIRSTStudy.JCO;33(32):–.
4.RobertsonJFR,BondarenkoIM,TrishkinaEetal.Fulvestrantmgversusanastrozole1mgforhormonereceptor-positiveadvancedbreastcancer(FALCON):aninternational,randomised,double-blind,phase3trial.Lancet;():–.
5.SlamonDJ,NevenP,ChiaSetal.overallsurvivalresultsfromthephaseⅢMONALEESA-3studyoffulvestrant±ribociclibinpostmenopausalpatientswithHR+/HER2-advancedbreastcancer.ESMO.
责任编辑：肿瘤资讯-Ervin排版编辑：GQ版权声明版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。
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