福州白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140721/4429412.html“理、法、方、药”
是中医临床对病因病机进行总结，
然后加以辨证分析，
并进一步实施治疗的精确概括。
如果说“理和法”是瞄准的方向，
那么“方和药”就是射出去的子弹，
任何一个环节都必不可少，不可替代。
杨霓芝教授常常告诫我们：要想开好一张处方，首先要掌握辨证论治的基本知识，系统地学好中药学、方剂学、四大经典及临床各科，熟读主要的中药、方剂歌诀。这些都是必不可少的基本功。杨老非常强调《中医内科学》对初入中医之门学子的重要性。《中医内科学》是众多内科先贤经验的总结和理论的升华，可以给初入临床的中医生提供方向和具体的方药，非常容易上手。
其次，要想把处方开得切中病情，效如桴鼓，还应掌握有关组方的基本知识，逐步达到方随证立，知常达变的境界。
一
组方思路
（一）据病选方，以常达变
在这里所指的病，可以是西医明确诊断的疾病，如泌尿系感染；所指的方，也是指针对该疾病共同病机具用普适性的方剂。
《内经》云：“病有缓急，方有大小，知所先后，则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。而对于肾脏疾病而言，疾病的某一时期具有共同病机特征，临床表现相同，从而可以选择某一主治方进行治疗。而该主治方也是通过对相应疾病的辨证论治，再结合方药理论而制定出来。
有较强针对性的处方，往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如泌尿系感染一病，初始发作常以尿频、尿频、尿急，同时伴有口干口苦，舌红苔黄等典型临床表现。中医认为其病机为湿热下注，选方可以八正散治疗以清利下焦湿热。
（二）辨证论治、随症加减
辨证论治是中医治疗的特点之一，强调了同一疾病在不同人体身上或不同时期的差异性，反映了疾病的动态变化过程，因此是非常科学的。临证时除了借鉴主治方外，也要根据具体个体的体质、临床表现差异，从而进行辨证治疗，对具体的处方进行调整，使处方更加适合每个个体。
例如同样诊断为泌尿系感染，有些患者可以是典型为湿热内盛的纯实无虚的表现。而另一些素体虚弱的患者可以表现湿热下注的同时，又有疲倦畏寒、舌苔薄白等阳虚表现。这时处方应该在据病选方的基础上辨证论治。
例如名老中医施今墨先生治疗外感病，强调外因通过内因起作用，认为机体内部有热才易外感。因此不应只解表，也要清里，故创立七解三清、五解五清、三解七清等法。其目的为明确解表药与清里药的比例。也充分体现了辨证论治的精髓。
病情有千变万化，患者有千差万别。有的是病同而证异，有的是证同而病异。所以要求选用完全符合病情的现成处方远远不够。处方的关键是能够符合主要病机。其差异之处，必须通过随症加减才能解决。
《伤寒论》中给我们树立很好的随症加减的范例。如小青龙汤证后“若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子一枚炮；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升。”
对于在临床中如何随症加减，杨教授认为当紧扣病机，强调九字原则“抓主症，减多余，增不足”。具体而言，围绕核心病机不变的基础上，可以适当减去方中现在已改善的病情之药，加入现在新发症状或兼症之药，从而达到更好的临床疗效。
二
选药思路
中药有四气五味，升降浮沉之性。随着历史的演变，祖国医学对中药的认识也在不断发展变化。在不同医家的运用中，同一种中药可能具有不同的作用。无论如何，杨教授认为中药的应用就是在辨证施治的指导下，根据疾病的性质和病情的轻重合理选用适当偏性程度的药物，达到调节人体病理状态的目的。
对中医临床工作者来说，首先必须熟练掌握常用药物的性味、归经及作用，打好基本功，这样才可在立法的原则下用药。在熟悉掌握药物性质、作用的前提下，可以根据以下原则辨证选药。
（一）随症选药
证侯是中医医师根据患者望、闻、问、切的结果归纳而出的病机。症状一方面是困扰患者的不适主诉，另一方面也是辨证的重要依据。因此，症状的改善不但可以缓解患者的痛苦，而且也能在最短时间内增强患者的信任度。因此，杨教授认为临床医生要重视患者的诉求，在最短的时间解决困扰患者的痛苦。同时，也要结合理化检查结果综合分析。
俗话所说：“头痛用川芎，腰痛用杜仲。”在某些人而言是“头痛医头，脚痛医脚”的错误作法。但从另一层面上说明某些中药是有改善某一特定症状的特效作用。正如川芎治疗头痛，在《辨证录》中头痛门中有救脑汤、救破汤、散偏汤，皆重用川芎达到通络止痛的作用。因此，在平常的学习和工作中，要擅于总结和发现这一类改善症状的药物，从而可以更好地随症选药。
（二）辨病选药
在辨证论治的前提下，可以根据西医疾病的诊断，结合现代药理学作用来选择药物，从而拓宽中药的适用范围。也可以借助现代科学技术，更好地认识中药和发挥其疗效。
如针对泌尿系结石，常选用金钱草。传统中药学认为其具有利尿通淋的作用，而现代药理学[1]证明金钱草具有利尿排石的作用。在动物实验中证实金钱草可引起输尿管上段腔内压力增高，输尿管蠕动增强，尿量增加，对输尿管结石有挤压和冲击作用，促使输尿管结石排出。
针对高血压，常选用石决明，具有平肝潜阳，清肝明目的作用。而现代药理学[2]证明具有镇静、降血压、抗氧化、调节免疫力的作用。因此，可以在辨证治疗的前提下适当选用合适的中药。
（三）借鉴名家经验选药
中医学源远流长，名家辈出，各家纷呈。不同年代、不同地域、不同学术流派都有不同的学术观点和特色的经验用药。杨教授认为对中医传承者来说，这些经验用药都是宝贵的财富，我们可以在临床中加以验证和体会，并让它们成为自身知识体系的一部分，不断拓展我们的知识视野。
如大黄本为通便药，与甘草同用则能利小便；用少量麻黄配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘，开肺气而麻黄不汗，补肾元而熟地不滞。这些经验一方面让我们开拓视野，同时也让我们对遣方用药之妙有更好的认识。
《医学源流论》：“古之方何其严，今之方何其易，其间亦有奇巧之法、用药之妙，未必不能补古人之所未及，可备参考者。”在我们熟练掌握中医基本功后，不断学习，不断临床实证，必然会找到属于我们自身的学术之路。
三
常用经典方剂
（一）二至丸
二至丸出自《证治准绳》，由女贞子（蒸），墨旱莲组成。方中女贞子甘，苦，平，入肝，肾经。功能补肾滋阴，养肝明目，主治肝肾阴虚，虚热内生所致的五心烦热，咽干鼻燥，腰膝酸痛，潮热盗汗诸症；阴血不足，不能上荣所致的头晕目眩，失眠健忘，须发早白等症；阴虚火旺，破血妄行所致的鼻衄，齿衄，咯血，吐血，尿血，便血，崩漏等症。
《神农本草经》谓：“味苦平，主补中，安五脏。”
现代药理研究发现，女贞子有明显调节免疫功能，增加心冠脉流量，降低血脂，抑制动脉粥样硬化，保护肝脏，抗炎，抑菌，强心，利尿等多种作用。旱莲草甘，酸，寒，入肝，肾经。功能养阴益肾，凉血止血，主治肝肾阴亏，头晕，目眩，头发早白，以及阴虚血热的各种出血证候如咯血，吐血，尿血，便血以及崩漏等病症。
《本草纲目》：“乌须发，益肾阴。”
现代药理研究证实，旱莲草有良好的止血，增加冠脉血流量，镇静，镇痛，抗菌作用。
杨教授认为女贞子滋阴补肾，养肝明目，强健筋骨，乌须黑发；旱莲草养肝益肾，凉血止血，乌须黑发。二药均入肝肾两经，相须为用，相互促进，补肝肾，强筋骨，清虚热，疗失眠，凉血止血，乌须黑发之力增强。二药性味平和，平补肝肾，适用于肾病阴虚或气阴两虚患者，适于久服。
（二）香砂六君子汤
香砂六君子汤出自《删补名医方论》，主治气虚痰饮，呕吐痞闷，脾胃不和。
柯韵伯认为：“四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来。然拨乱反正，又不能无为而治，必举大行气之品以辅之，则补者不至泥而不行。故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾上之湿气，而痰饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而郁可开也。君得四辅，则功力倍宣，四辅奉君，则元气大振，相得而益彰矣。”
《古今名医方论》中认为该方具有益气补中，化痰降逆作用，主治脾胃气虚，痰饮内生，呕吐痞闷，不思饮食，消瘦倦怠，或气虚肿满。杨教授常用此方治疗慢性肾炎、慢性肾衰等患者见脾胃虚弱、胃纳不香，运化不足表现。
（三）参芪地黄汤
参芪地黄汤出自清?沈金鳌《沈氏尊生书?杂病源流犀烛》，卷三、卷七中均有记载：“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”，“小肠痈，溃后疼痛，淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤。”
参芪地黄汤药物组成为人参、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮，即六味地黄汤去泽泻加人参、黄芪。原文中治疗气血虚损，因“精血同源”，故方中以六味地黄汤滋补肾精，加入参、芪以增益气之力，为气阴双补的代表方剂。参芪地黄汤则以六味地黄丸补肾水，原方去泽泻虑其有利水伤阴之弊，加参、芪促气化，有助于化生气血而无伤阴之弊。
杨教授认为该方整体用药动静结合，药力平和，适宜守方缓图，具有肝、脾、肾三脏同调之功，是益气养阴、补益精气的代表方剂。其组方配伍体现了健脾补肾、补益肝肾之大法，契合慢性肾脏病肝、脾、肾三脏功能失调的病机，该方可补体而助用，使肝、脾、肾三脏之升清、统摄、藏血、藏精功能逐渐恢复正常，使疾病趋于稳定。
（四）桃红四物汤
桃红四物汤来源于清?吴谦等所著的《医宗金鉴》，由四物汤加桃仁、红花组成。功能养血活血，主治血瘀所致的妇女经期超前，血多有块，色紫稠粘，腹痛等。四物汤补血和血，由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点。血虚者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病。
故费伯雄称四物汤为“理血门之主方，药虽四味而并治三阴”。桃红四物汤在本方基础上复用桃仁、红花二味，加重了活血化瘀功效。
《医宗金鉴》用本方治疗经期超前属瘀血证者，“若血多有块，色紫稠粘，乃内有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之，名桃红四物汤”。
杨教授认为慢性肾脏病多来瘀血为患，临床上强调活血化瘀药的使用，该方补血而不伤血，活血而不破血，对临床夹有血虚或血瘀证者均可加减使用。
（五）导赤散
导赤散出自宋代儿科名医钱乙的《小儿药证直诀》，由生地黄、木通、甘草梢、淡竹叶组成，具清心养阴，利水通淋之功效。原治小儿心热证，此后其临床应用范围从儿科扩展至内科，主要治疗心经有热或心热移于小肠证。其组方配伍特点为清热与养阴之品配伍，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，滋阴而不恋邪。
《小儿药证直决笺正》：“方以泄导小水为主，虽曰清心，必小溲黄赤短涩者可用。”
杨霓芝教授常常以此方和八正散加减治疗泌尿系感染属湿热下注者。
（六）小蓟饮子
本方出自宋代《济生方》，由生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄（炒）、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草组成，具有凉血止血，利水通淋作用，主治下焦湿热而致小便频数，赤涩热痛，甚则尿血，舌红脉数等。
杨教授常用本方治疗急性肾小球肾炎，蛋白尿和急性泌尿系统感染等以湿热表现明显患者，本药多属寒凉通利之品，不宜久服，也不适用于脾胃虚弱患者。
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