年2月疑难病例讨论会 [复制链接]

内科疑难病例讨论会

⊙时间：2月16日下午16：00

⊙地点：医院门诊楼五楼学术报告厅

⊙组织部门：内科教研室

⊙主办科室：血液内科

患者李某，男，70岁，教师

主诉：前列腺癌术后1年余，复发放疗后6月，反复发热1月

现病史：患者-07-08因“LUTS症状10余年，排尿困难10余天"行“膀胱结石钬激光碎石术+经尿道等离子前列腺剜除术（PKERP）”，术后病检提示（前列腺）高-中分化腺癌组织，Gleason2级，评分2+3=5分，术后规律服用“比卡鲁胺”，每月复查PSA，逐次升高趋势，年1月复诊发现前列腺癌局部复发，征求患者及家属治疗意愿后，规律予以“比卡鲁胺”、“曲普瑞林”治疗，并定期复查。年3-4月行盆腔局部精确放疗一疗程（PTV2.0Gy/f*25），联合定期去势、内分泌抗肿瘤治疗、提高免疫、改善膀胱神经功能、扶正等对症处理，多次复查PSA均正常，末次复查为年6月，仍提示病情基本稳定。年9月（本次入院前1月）无明显诱因出现发热（未测体温），自觉低热及手足心热，多为午后、傍晚发生，可自行缓解，无畏寒、寒战，偶出汗较多，伴乏力，无夜间盗汗，刷牙时偶有牙龈出血，无皮肤瘀斑，无明显咳嗽、咳痰，自服中药（具体不详）后无明显好转，且乏力进行性加重，遂就诊于我院，查血常规示白细胞1.27*10^9/L，血小板57*10^9/L，门诊以“前列腺中高分化腺癌复发放疗后骨髓抑制”收住肿瘤科。患者自上次出院以来，精神食欲欠佳，睡眠一般，体重较上次住院增加6Kg。

既往史：平素体健，无“高血压”病史，无“肝炎”等传染病史，无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院体查：T36.5℃P80次/分R26次/分BP/70mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，检查合作，正常步态。全身皮肤、巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，脾肋下一指可扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查：血常规（-10-15日，我院门诊）：白细胞1.27*10^9/L↓，血小板57*10^9/L↓。

入院诊断：1.前列腺中高分化腺癌（pT2N0M0，PSA=7.7，Gleason=5分，I期）复发放疗后骨髓抑制2.经尿道等离子前列腺剜除术后（PKERP）

入院后相关检查：

血常规：白细胞3.95*10^9/L、血红蛋白84g/L↓、血小板46*10^9/L↓、红细胞3.02*10^12/L↓、中性粒细胞百分比91%↑。

肝功能+肝病酶类：白蛋白34.7g/L↓、白球蛋白比值1↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶34U/L↓，余正常。（住院期间复查肝功能：总胆红素33.7μmol/L↑、直接胆红素19.2μmol/L↑、白蛋白30.3g/L↓、球蛋白19.2g/L↓）

血糖：葡萄糖测定:12.68mmol/l↑；糖化血红蛋白:7.7%↑。

心肌酶：乳酸脱氢酶U/L↑、a羟丁酸脱氢酶U/L↑。

脑钠肽：.01pg/ml↑。

血脂全套：低密度脂蛋白胆固醇0.62mmol/l、高密度脂蛋白胆固醇0.2mmol/l↓、高密度胆固醇比总胆固醇0.11↓、甘油三酯4.29mmol/l↑、载脂蛋白AI0.46g/L↓、载脂蛋白B0.6g/L↓、脂蛋白α17mg/L↓

凝血功能：纤维蛋白原浓度4.48g/L↑，余正常。（住院期间复查：血浆抗凝血酶AT-Ⅲ63.4%↓、纤维蛋白原降解物19.68ug/ml↑、D-二聚体浓度11.1mg/L、凝血酶原活动度69.1%↓、活化部分凝血活酶时间51.3sec↑、纤维蛋白原浓度0.96g/L、凝血酶时间21.7sec↑）

自免肝全套：抗核抗体(10)阳性(颗粒型)、早幼粒细胞白血病蛋白，核点陽性(+)、抗线粒体抗体陽性(+)。

血清铁：不饱和铁蛋白结合率(UIBC)26.7umol/L↓、血清铁蛋白测定ug/L↑、血清铁测定7umol/L↓、总铁结合力33.7umol/L↓。

降钙素原：0.97ug/L（后复查0.ug/L）。

G试验：半乳甘露聚糖检测0.，真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测.12pg/ml↑。

二便常规、肾功能、电解质、肝炎全套、EB-DNA、CMV-DNA、血培养+厌氧菌培养阴性、结核抗体、T-SPOT.TB、FPSA、TPSA、免疫全套、结缔组织全套均正常。

肺部CT：1.双肺少许炎症。2.心包少量积液。3.右侧第9后肋、左侧第11后肋改变，骨岛？待删转移；左侧第10后肋转移待删，建议复查。

心脏超声：室间隔增厚；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流；左室顺应性下降；少量心包积液。

腹部B超：胆囊壁水肿，脾大（65*mm），腹腔积液，膀胱壁不规则增厚。

腹部CT：1.前列腺综合治疗后；2.膀胱慢性炎症（放射性？）；3.门脉高压、脾大；4.脾实质内异常强化灶，性质待定，肿瘤转移待删，建议进一步检查；5.双肾小囊肿同前；6.左侧肾上腺改变同前，请结合临床，必要时MR进一步检查。

门静脉CTA：门脉高压，脾大。脾脏可疑异常强化结节大致同前，建议追踪观察。前列腺部分切除术后改变大致同前；双肾多发小囊肿同前。左侧肾上腺改变大致同前，肾上腺腺瘤或增生？请结合临床生化检查。

上腹部MRI：门脉高压，脾大。脾脏可疑异常强化结节，建议追踪观察。双肾多发小囊肿。左侧肾上腺改变，考虑肾上腺腺瘤或增生可能，请结合临床生化检查。

心电图、全身骨扫描、肠系膜上静脉及下腔静脉彩超、盆腔MRI均未见明显异常。

PET-CT（医院）：1.前列腺呈术后改变，局部未见明确异常放射性浓缩影及异常密度肿块影。2.全身骨骼放射性摄取普遍提高，考虑骨髓增生活跃所致。3.双肺慢性支气管炎疾患；双侧少量胸水；心包少量积液。4.脑萎缩；脑白质病；左侧上颌窦炎5.脾大6.全身其他部位未见明显异常。

骨髓细胞学检查（-10-24）：骨髓增生明显活跃，粒红比例偏高，粒系部分细胞胞浆颗粒粗重。

骨髓培养：无细菌生长。

骨髓细胞学检查（-11-03）：骨髓增生活跃，粒红比值减低（粒48.8%，红42.0%），粒系晚幼粒及杆状核比值增高，红系中晚幼红比值增高，淋巴细胞比值减低，外周血白细胞分布减低，请结合临床。

骨髓活检：骨髓增生活跃，浆细胞比例稍增高，建议加做免疫组化进一步明确。

骨髓细菌+厌氧菌培养：无细菌生长。

诊疗经过：入院后予以升血小板、升白细胞治疗，效果欠佳，且出现体温39℃（16/10），予以“左氧氟沙星”（17/10-26/10）、地塞米松（19/10-27/10）治疗，体温可降至正常，但停药后再次出现发热，由肿瘤科转入感染科（28/10）。先后予以美罗培南（28/10-09/11）、氟康唑（31/10-17/11）、万古霉素（01/11-17/11）、头孢噻利（09/11-17/11）等抗感染、护胃、调节免疫，升白细胞、血小板等对症支持治疗后患者仍反复发热。

患者反复发热，病情复杂，请各位老师会诊，提出诊断并指导下一步诊疗。

入院诊断：发热脾大查因。